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["【FAX送信先】　津山商工会議所　共済保険班　宛（FAX：２３-５３５６）※送信確認の電話をして下さい。（TEL:２２-３１４１）"]
["2021年度　助　成　申　込　書"]
["　　助成A　　各種健康診断費用",null,null,null,null,null,null,"　※ 受 付 NO.",null,"　№　　 　　／№"]
[null,null,null,"※  受 付 日　",null,null,null,"※ 共済事業所",null,"　№"]
["事業所名",null,null,null,null,null,"電話","（　　　　）　　　ー"]
[null,null,null,null,null,null,"FAX","（　　　　）　　　ー"]
["所在地","　〒　",null,null,null,null,"担当者"]
[]
["受診者１","ふりがな",null,null,null,null,"　　津山中央健康\n　　管理センター\n　　ESクリニック\n　　中国労働衛生協会\n　　その他",null,"受　診","　月　　　日"]
[null,"氏名",null,null,null,"受診予定",null,null,"予定日","      予約","　　済　　未"]
[null,null,null,null,null,"医療機関",null,null,"加入","  　ごんちゃん共済"]
[null,"生年月日",null,null,null,null,"（　　　　　　　）",null,"共済制度","  　他のアクサ生命保険"]
["受診者2","ふりがな",null,null,null,null,"　　津山中央健康\n　　管理センター\n　　ESクリニック\n　　中国労働衛生協会\n　　その他",null,"受　診","　月　　　日"]
[null,"氏名",null,null,null,"受診予定",null,null,"予定日","      予約","　　済　　未"]
[null,null,null,null,null,"医療機関",null,null,"加入","  　ごんちゃん共済"]
[null,"生年月日",null,null,null,null,"（　　　　　　　）",null,"共済制度","  　他のアクサ生命保険"]
["※申込み時点で、受診医療機関・受診日が決まっていない場合は、予定でご記入いただき決定後に当所までご連絡下さい。"]
["　　助成B　　集団健診費用（公財）中国労働衛生協会",null,null,null,null,null,null,"　※ 受 　　付 ",null,"　№"]
[null,null,null,"※  受 付 日",null,null,null,"※ 共済事業所",null,"　№"]
["事業所名",null,null,null,null,null,"電話","（　　　　）　　　ー",null,null,null,null,null,null,null,"　"]
[null,null,null,null,null,null,"FAX","（　　　　）　　　ー"]
["所在地","　〒　",null,null,null,null,"担当者"]
[]
["受　　診　予定者数",null,null,"（うち共済加入者）",null,"名","受　診　　予定日","　　　月　　日　 予約",null,null,"　　済　　未"]
[null,null,null,"名"]
["※受診予定者のうち、助成対象の共済加入者を以下に記入して下さい。別途名簿を添付しても構いません。"]
["受診者氏名（ふりがな）",null,"加入共済制度",null,"受診者氏名（ふりがな）",null,"加入共済制度",null,"受診者氏名（ふりがな）",null,"加入共済制度"]
[null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　"]
[null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　"]
[null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　"]
[null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　"]
[null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　",null,null,null,"　 ごんちゃん共済\n　 他アクサ生命保険　　　　　　　　"]
[]
["健康診断費用　助成A　領収書（兼請求書）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"【商工会議所窓口用】"]
["津山商工会議所　宛"]
[null,"2021年度健康診断費用の助成金を請求します。"]
[null,null,null,null,null,"事業所名"]
["請求金額","名分",null,null,null,"　　左記の金額を領収しました。",null,null,null,"　　　　年　　月　　日"]
[null,null,null,"円",null,null,"事業所名又は　受取人氏名"]
[]
["●上記の「助成A　領収書（兼領収書）」は当所が指定する医療機関以外で受診された",null,null,null,null,null,null,"　※商工会議所記入欄"]
["場合など当所窓口で助成金を受取るときに、記入捺印のうえご提出ください。",null,null,null,null,null,null,"支払日： 　 月 　 日",null,"担当印","確認印"]
["【添付書類】健診医療機関の領収書（健診費用・受診者氏名・受診日が確認できるもの）",null,null,null,null,null,null,"助成金額：　　　円"]